Załącznik Nr 2
                                                                                                        do uchwały Nr XXIX/170/09
                                                                                                         Rady Miasta Siemiatycze
                                                                                                         z dnia 21 grudnia 2009 r.
……………………………………..
  (pieczęć organu prowadzącego)

                                                                                                   Do Burmistrza Miasta
                                                                                           Siemiatycze

1.	Rozliczenie dotacji za miesiąc  ……………………………………

L.p.	
Miesiąc	Rzeczywista liczba dzieci w danym miesiącu	
Kwota otrzymanej dotacji	Kwota dotacji wydatkowana na działalność statutową placówki	
1	Styczeń
				
2	Luty
				
3	Marzec
				
4	Kwiecień
				
5	Maj
				
6	Czerwiec
				
7	Lipiec
				
8	Sierpień
				
9	Wrzesień
				
10	Październik
				
11	Listopad
				
12	Grudzień
				
Razem za okres od m-ca stycznia
                            do m-ca ………………..			

2.	Aktualna liczba dzieci w naszej placówce ……………………………….

…………………………………                                                     ……………………………………………
     (miejscowość i data)                                                                         (podpis osoby upoważnionej lub podpisy
                                                                                                          osób upoważnionych do składania oświadczeń
                                                                                                                  woli w imieniu organu prowadzącego)