Załącznik Nr 1
                                                                                                            do uchwały Nr XXXIX/170/09
                                                                                                            Rady Miasta Siemiatycze
                                                                                                            z dnia 21 grudnia 2009 r.
……………………………………..
  (pieczęć organu prowadzącego)

                                                                                                   Do Burmistrza Miasta
                                                                                           Siemiatycze

Wniosek o przyznanie dotacji niepublicznym placówkom przedszkolnym
Na rok …………..

1.	Pełna nazwa i adres placówki:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Nazwa i adres organu prowadzącego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Numer i data wydania zaświadczenia o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych
………………………………………………………………………………………………………………..
4.	Nazwa banku i numer rachunku bankowego, na który należy przekazać dotację
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Planowana liczba dzieci w roku ………………………
-  w okresie od 1 stycznia do 31 sierpnia  ……………………………
          w tym spoza Miasta Siemiatycze ……………………………..
-  w okresie od 1 września do 31 grudnia …………………………….
           W tym spoza Miasta Siemiatycze …………………………….

Zobowiązuję się do informowania o wszelkich zmianach zachodzących w powyżej przedstawionych danych oraz o faktycznej liczbie dzieci w każdym miesiącu, a także do rozliczenia otrzymanej dotacji zgodnie z ustalonymi zasadami.

…………………………………                                                     ……………………………………………
     (miejscowość i data)                                                                          (podpis osoby upoważnionej lub podpisy
                                                                                                            osób upoważnionych do składania świadczeń
                                                                                                                  woli w imieniu organu prowadzącego)