Załącznik	
	do Uchwały Nr  XXXIV/159/09
	  Rady Miasta Siemiatycze
	 z dnia 23 września  2009 r.
	
Burmistrz Miasta Siemiatycze

	wniosek o przyznanie stypendium szkolnego 
	1. Dane osobowe ucznia 
	Nazwisko			
	Imiona					
	Imię ojca			
	Imię matki			
	PESEL ucznia 																							
	Data i miejsce urodzenia					

	2. Informacja o szkole 
	Nazwa szkoły 			
	Typ szkoły			
	Ulica				Miejscowość			
	Kod pocztowy						-								Województwo			
	W roku szkolnym 20..... /20..... jest uczniem klasy			

	3. Adres stałego zameldowania 
	Ulica, nr. domu				Miejscowość			
	Kod pocztowy						-								Województwo			
	
	4. Adres zamieszkania 
	Ulica, nr 
	domu 				Miejscowość			
	Kod pocztowy						-								Województwo			
	
	5. W rodzinie ucznia występuje: * 
	trudna sytuacja materialna, wynikajaca z niskich dochodów na osobę w rodzinie;
	bezrobocie;
	niepełnosprawność;
	ciężka lub długotrwała choroba;
	wielodzietność;
	brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych;
	alkoholizm lub narkomania;
	niepełna rodzina. 
	6. Wnioskuję o następujące formy stypendium szkolnego (inne niż pieniężne): * 
1)	całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, w szczególności udziału w wyrównawczych zajęciach edukacyjnych i innych przedsięwzięciach realizowanych przez szkołę jak wyjścia/wyjazdy do teatru, na wycieczki szkolne, zielone szkoły itp.; 
2)	całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, a w szczególności nauki języków obcych, zajęć muzycznych, komputerowych, sportowych i innych ( wymienić jakich: ……………………………….) 
3)	pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup lub dofinansowanie zakupu: 
	podręczników, lektur, encyklopedii, słowników,
	przyborów i pomocy szkolnych, plecaków,
	stroju i obuwia sportowego,
	jednolitego stroju szkolnego (mundurka szkolnego),
	stroju i obuwia wymaganego przez szkołę tańca, 
	instrumentu muzycznego w przypadku nauki w szkole muzycznej, 
	 innych (wymienić jakich ……………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………….),
4)	w przypadku szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania:
a)	zakup lub dofinansowanie do zakupu biletu miesięcznego,
b)	dofinansowanie wyżywienia w stołówce szkolnej lub stołówce prowadzonej przez inny podmiot,
c)	dofinansowanie do kosztów zamieszkania w internacie, bursie lub na stancji,
d)	innych (wymienić jakich...................................................................................................
.............................................................................................................................................).
	7. Proponuję następujący sposób rozliczenia: * 
1)	w formie rzeczowej – opłacane bezpośrednio przez Urząd Miasta Siemiatycze; 
2)	w formie częściowej lub całkowitej refundacji kosztów poniesionych przez ucznia na podstawie przedłożonych przez niego oryginałów faktur lub rachunków;
3)	w formie przelewu na rachunek bankowy instytucji prowadzącej zajęcia edukacyjne. 
	8. Oświadczam, * 
- że nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych; 
- że  otrzymuję inne  stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych   

w  wysokości ……………………………….. na okres …………………………………. 

	9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. 

………………………………….                             …………………………………
miejscowość, data                                              podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica 
                                                                          lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego 

	Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia
10. Dane dotyczące gospodarstwa domowego

 Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: 
Lp.	Imię i nazwisko 	Data urodzenia 	Stopień pokrewieństwa
	
1.				
	
2.				
	
3.				
	
4.				
	
5.				
	
6.			
		
7.			

Oświadczam, że dochody  moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: * *
Lp.	Imię i nazwisko 	Miejsce pracy – nauki ***	Wysokość dochodu w zł netto

				

				

				
				
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego		
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ……………………………...zł 
(słownie: ………………………………………………………………………………….…zł)	

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. 

………………………………….                             …………………………………
miejscowość, data                                              podpis pełnoletniego ucznia, albo rodzica 
                                                                          lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego 

Objaśnienia: 
* / należy podkreślić właściwą odpowiedź
**/ do oświadczenia należy załączyć odrębne zaświadczenie o dochodach dla każdej wymienionej osoby, osiągającej dochód 
***/ należy wymienić oddzielnie każde źródło dochodu