OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH I KAPITAŁOWYCH Z ZAMAWIAJĄCYM
 Zapytanie ofertowe na ubezpieczenie 200 zestawów sprzętu komputerowego  zakupionych w ramach  projektu pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie gminy Miasto Siemiatycze realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013 Priorytet VIII: Społeczeństwo informacyjne - zwiększenie innowacyjności gospodarki, Oś priorytetowa 8. Społeczeństwo Informacyjne – zwiększenie innowacyjności gospodarki, Działanie 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu –e-Inclusion

Ja, niżej podpisany/a oświadczam o braku powiązań kapitałowych lub osobowych pomiędzy Oferentem a Zamawiającym.
Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na:
a)	uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
b)	posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji:
c)	pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
d)	pozostawaniu w związku małżeńskim, stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

…………………………..
miejscowość i data
……………………………………………………
Pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy