Załącznik Nr 2

FORMULARZ OFERTY NA:

Usługę ubezpieczenia   200 zestawów sprzętu komputerowego   zakupionych w ramach  projektu pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie gminy Miasto Siemiatycze współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka, 8. Oś Priorytetowa: Społeczeństwo informacyjne – zwiększenie innowacyjności gospodarki, Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion.

1.	Nazwa i adres wykonawcy (ubezpieczyciela):
     ...........................................................................................................................................
2.	Sumy ubezpieczenia zgodnie z zapytaniem i załącznikami do zapytania.

3.	Cena ostateczna oferty (słownie) na okres trwania umowy: ............................................................................................................................................

Lp.	Nazwa  ryzyka 	Udział własny/ franszyza integralna/
franszyza redukcyjna	Wysokość składki na okres
12 m-cy	Wysokość składki na okres
trwania umowy	
1	Sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk	u.wł.: brak
fr.int.:brak
fr. red.: brak			
2	Klauzule 	-			
	RAZEM	-			

Udziały własne i franszyzy powinny zostać podane kwotowo, procentowo lub kwotowo – procentowo, w przypadku braku takiego zapisu w kolumnie „Udział własny franszyzy int. , red.”. zakłada się zniesienie tychże w poszczególnych rodzajach ubezpieczeń, mimo odmiennych postanowień w OWU.
W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowano stawkę (w %): ……………………………

KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
Nazwa klauzuli	Składka za 12 m-cy	Składka za całość trwania umowy	Przyjęta TAK/NIE	
1.	Klauzula reprezentantów - OBLIGATORYJNA 				
2.	Klauzula stempla bankowego - OBLIGATORYJNA				
3.	Klauzula ograniczenia zasady proporcji - OBLIGATORYJNA				
4.	Klauzula Leeway’a - OBLIGATORYJNA				
5.	Klauzula podatku VAT  - OBLIGATORYJNA				
6.	Klauzula rozliczenia składki - OBLIGATORYJNA				
7.	Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych-  - OBLIGATORYJNA				
8.	Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych-  - OBLIGATORYJNA 				
9.	Klauzula samolikwidacji małych szkód - OBLIGATORYJNA				
10.	Klauzula nowych miejsc ubezpieczenia OBLIGATORYJNA				
11.	Klauzula płatności rat 				
12.	Klauzula zniesienia zasady proporcji  				
13.	Klauzula przeniesienia mienia OBLIGATORYJNA				
14.	Klauzula likwidacyjna w sprzęcie elektronicznym 				
15.	Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie OBLIGATORYJNA				
16.	Klauzula jurysdykcji 				
RAZEM			-	

4.	 Składka za ubezpieczenie zostanie rozłożona na 2 raty w każdym okresie polisowania.

A.	Ryzyka nie przyjęte do ubezpieczenia:
1.	.......................................
2.	.......................................
3.         ......................................

B.	Zastosowane podlimity w poszczególnych ryzykach: 
(proszę podać wysokość i rodzaj ryzyka)

1.	.........................................
2.	.........................................
3.	 ........................................

•	w przypadku braku zapisów w pozycjach A, B przyjmujemy, że oferta przyjmuje wszystkie wnioskowane zakresy i ryzyka ujęte w zapytaniu

......................................... , ............................                            ...................................................
        miejscowość                       data                                             podpis i pieczęć Wykonawcy